Приказ Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 28.07.2021 № 846"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору предоставления государственной услуги по государственной регистрации лекарственных препаратов для ветеринарного применения"

ФОРМА

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ о включении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации, в реестр лекарственных средств

Прошу включить фармацевтическую субстанцию, произведенную для реализации, в реестр лекарственных средств _____________________________________

___________________________________________________________________________.

(название - фармацевтической субстанции)

1. Заявитель ________________________________________________________________.

(полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), ИНН)

2. Представитель Заявителя ___________________________________________________

___________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), документ подтверждающий полномочия заявителя - дата/№)

3. Разработчик фармацевтической субстанции

___________________________________________________________________________.

4. Производитель фармацевтической субстанции

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________.

(адрес, телефон)

5. Место производства фармацевтической субстанции

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес производства)

___________________________________________________________________________

6. Сведения о фармацевтической субстанции:

наименование международное непатентованное, или группировочное, или химическое __________________________________________________________________________;

форма выпуска _____________________________________________________________;

сфера применения __________________________________________________________;

описание фармакологических и фармакодинамических или иммунобиологических свойств:___________________________________________________________________.

7. Сведения о включении фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств для ветеринарного применения

___________________________________________________________________________

(номер и дата включения в Российской Федерации и (или) за рубежом)

8. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1) ________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________;

n) ________________________________________________________________________.

"__" ________ 20__ г.

___________________________/_______________________________________________

(подпись / фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Печать (при наличии)