Приложение № 6
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ об отмене государственной регистрации лекарственного препарата, об исключении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации, из государственного реестра
Прошу отменить государственную регистрацию лекарственного препарата для ветеринарного применения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(торговое наименование лекарственного препарата)
1. Сведения о держателе регистрационного удостоверения лекарственного препарата:
наименование ______________________________________________________________;
адрес _____________________________________________________________________;
телефон: _________________________, факс (при наличии): ______________________;
адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________.
2. Сведения о регистрационном удостоверении:
Номер ____________________________________________________________________,
Дата государственной регистрации лекарственного препарата:
"__" _______________.
3. Сведения о лекарственном препарате:
торговое наименование лекарственного препарата _______________________________;
международное непатентованное, или группировочное наименование, или химическое наименование лекарственного препарата ________________________________________
___________________________________________________________________________;
состав лекарственного препарата ______________________________________________
___________________________________________________________________________;
(указать перечень веществ, входящих в состав с указанием количества каждого из них)
лекарственная форма ________________________________________________________.
4. Причина отмены _________________________________________________________.
(указывается причина отмены)
Заявление подает ____________________________________________________________
(полное наименование организации заявителя, фамилия имя отчество (при наличии) представителя
___________________________________________________________________________
адрес, телефон, адрес электронный почты (при наличии)
на основании документа, подтверждающего полномочия заявителя (при необходимости).
"__" __________________ 20__ г.
___________________________/_______________________________________________
(подпись / фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
Печать (при наличии)