Приказ Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 28.07.2021 № 846"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору предоставления государственной услуги по государственной регистрации лекарственных препаратов для ветеринарного применения"

ФОРМА

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата регистрационного удостоверения лекарственного препарата

Прошу выдать дубликат регистрационного удостоверения лекарственного препарата _________________________________________________________________.

(торговое наименование лекарственного препарата)

1. Сведения о держателе регистрационного удостоверения лекарственного препарата:

наименование ______________________________________________________________;

адрес _____________________________________________________________________;

телефон: _________________________, факс (при наличии): _______________________;

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________;

место производства: _________________________________________________________.

2. Сведения о регистрационном удостоверении:

номер _____________________________________________________________________,

дата государственной регистрации лекарственного препарата:

"__" _______________.

3. Сведения о лекарственном препарате:

торговое наименование лекарственного препарата _______________________________;

международное непатентованное, или группировочное наименование, или химическое наименование лекарственного препарата ________________________________________

___________________________________________________________________________;

состав лекарственного препарата ______________________________________________

___________________________________________________________________________;

(указать перечень веществ, входящих в состав с указанием количества каждого из них)

лекарственная форма ________________________________________________________.

4. Основание для выдачи дубликата регистрационного удостоверения лекарственного препарата - в связи с утратой / повреждением (нужное подчеркнуть) регистрационного удостоверения.

Заявление подает ___________________________________________________________

(полное наименование организации заявителя, фамилия имя отчество (при наличии) представителя

___________________________________________________________________________

адрес, телефон, адрес электронный почты (при наличии)

на основании документа, подтверждающего полномочия заявителя (при необходимости).

"__" __________________ 20__ г.

___________________________/_______________________________________________

(подпись / фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Печать (при наличии)