Приказ Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 28.07.2021 № 846"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору предоставления государственной услуги по государственной регистрации лекарственных препаратов для ветеринарного применения"

ФОРМА

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ о государственной регистрации лекарственного препарата

Прошу зарегистрировать лекарственный препарат для ветеринарного применения ___________________________________________________________________________.

(торговое наименование лекарственного препарата)

1. Заявитель ________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), ИНН и КПП)

2. Представитель Заявителя ___________________________________________________

___________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), документ подтверждающий полномочия заявителя - дата/№)

3. Разработчик лекарственного препарата________________

___________________________________________________________________________.

(полное наименование юридического лица, адрес)

4. Производитель лекарственного препарата

5. Место производства лекарственного препарата

1) ________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________.

6. Сведения о лекарственном препарате:

торговое наименование ______________________________________________________;

международное непатентованное, или группировочное, или химическое

___________________________________________________________________________;

лекарственная форма ________________________________________________________;

дозировка _________________________________________________________________;

способы введения и применения ______________________________________________;

срок годности ______________________________________________________________;

фармакотерапевтическая группа ______________________________________________;

состав веществ, входящих в состав лекарственного препарата:

перечень действующих веществ ______________________________________________,

(с указанием количества каждого из них)

перечень вспомогательных веществ ___________________________________________.

(с указанием количества каждого из них)

7. Необходимость применения ускоренной процедуры экспертизы лекарственных средств ____________________________________________________________________.

8. Наличие согласия разработчика или уполномоченного им лица, подавшего заявление о государственной регистрации референтного лекарственного препарата, об использовании информации о результатах доклинических исследований лекарственных средств и клинических исследований лекарственных препаратов, если прошло менее 6 лет с даты государственной регистрации референтного лекарственного препарата¹__________________________________________________________________

(имеется/отсутствует)

9. Сведения о регистрации лекарственного препарата _____________________________

___________________________________________________________________________

(сведения о наличии или об отсутствии фактов регистрации лекарственного препарата за пределами Российской Федерации)

10. Прошу выдать регистрационное удостоверение лекарственного препарата

___________________________________________________________________________

(наименование держателя регистрационного удостоверения, адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), ИНН и КПП)

11. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1) ________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________;

n) ________________________________________________________________________.

"__" ________ 20__ г.

___________________________/_______________________________________________

(подпись / фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Печать (при наличии)

_____________________

¹ Пункт 11 части 3 статьи 17 Федерального закона № 61-ФЗ.