Приказ Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 28.07.2021 № 846"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору предоставления государственной услуги по государственной регистрации лекарственных препаратов для ветеринарного применения"

ФОРМА

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ о подтверждении государственной регистрации лекарственного препарата

Прошу подтвердить государственную регистрацию лекарственного препарата и выдать бессрочное регистрационное удостоверение лекарственного препарата в связи с завершением 5 летнего срока действия прежнего регистрационного удостоверения государственной регистрации

___________________________________________________________________________.

(торговое наименование лекарственного препарата)

1. Сведения о держателе регистрационного удостоверения лекарственного препарата:

наименование ______________________________________________________________;

адрес _____________________________________________________________________;

телефон: _________________________, факс (при наличии): _______________________;

адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________;

место производства: _________________________________________________________.

2. Сведения о регистрационном удостоверении:

номер _____________________________________________________________________,

дата государственной регистрации лекарственного препарата:

"__" _______________.

3. Сведения о лекарственном препарате:

торговое наименование лекарственного препарата _______________________________;

международное непатентованное, или группировочное наименование, или химическое наименование: _____________________________________________________________;

состав лекарственного препарата ______________________________________________

___________________________________________________________________________;

(указать перечень веществ, входящих в состав с указанием количества каждого из них)

лекарственная форма ________________________________________________________.

4. Документы, содержащие результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата в утвержденной форме² от "__" ________ 20__ г. на ___ л.

5. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1) ________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________;

n) ________________________________________________________________________.

Заявление подает ____________________________________________________________

(полное наименование организации заявителя, фамилия имя отчество (при наличии) представителя

___________________________________________________________________________

адрес, телефон, адрес электронный почты (при наличии)

на основании документа, подтверждающего полномочия заявителя (при необходимости).

___________________________/_______________________________________________

(подпись / фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Печать (при наличии)

___________________

² Приказ Минсельхоза России от 24 октября 2011 г. № 376 "Об утверждении формы документа, содержащего результаты мониторинга безопасности лекарственного препарата для ветеринарного применения в целях подтверждения его государственной регистрации".