Приложение № 16
(форма)
| ________________________________ (наименование органа, предоставляющего ________________________________ государственную услугу) от ________________________________ (фамилия) ________________________________ (имя) ________________________________ (отчество (при наличии) физического лица; проживающего(ей) по адресу: ________________________________ ________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
В связи с допущенными опечатками и ошибками ____________________________
___________________________________________________________________________
(Допущенные опечатки и ошибки)
прошу выдать/направить по указанному адресу новую справку о реабилитации/новый дубликат справки о реабилитации в отношении:
1. Фамилия, имя, отчество
(при наличии) _______________________________________________________________
2. Дата рождения: ___________________________________________________________
3. Место рождения: __________________________________________________________
4. Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне, выдавшего справку о реабилитации/дубликат справки о реабилитации,
5. Дата выдачи: _____________________________________________________________
Приложение:_______________________________________________________________
| "__" ____________ 20__ г. | Подпись ___________ |