Приложение № 12. бланк территориального органа МВД России на региональном уровне
(рекомендуемый образец)
"Дубликат справки о реабилитации № ______________ от __.__.____ "
Справка о реабилитации
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата и место рождения _______________________________________________________
Место жительства до применения репрессии ____________________________________
___________________________________________________________________________
Где, когда и каким органом репрессирован (а) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Основание применения и вид репрессии по политическим мотивам в административном порядке ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании __________________ Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 г.
(статья)
№ 1761-I "О реабилитации жертв политических репрессий"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
реабилитирован (а).
Заключение о реабилитации вынесено: "__" ______________ года
Оригинал справки о реабилитации "__" ______________ года
выдан/получен (направлен):
| Министр (начальник)___________________________ | Место гербовой печати |
| ________________________ (специальное звание) | _________________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) |