Действует с 21 июня 2019 г.
Приложение № 1
(рекомендуемый образец)
| Руководителю (начальнику) ____________________________________ (наименование медицинской организации системы МВД России, фамилия и инициалы руководителя (начальника) медицинской организации системы МВД России) от __________________________________ (фамилия, имя и отчество (полностью, отчество - при наличии) заявителя) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о прикреплении (временном прикреплении)
(нужное подчеркнуть)
на медицинское обеспечение к медицинской организации системы МВД России
| Прошу прикрепить | ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии) и статус лица, прикрепляемого на медицинское обеспечение) |
| на медицинское обеспечение к | ______________________________________________ (наименование медицинской организации системы МВД России) |
| с | "_______" (число) | __________ (месяц прописью) | 20__ года на срок до | "_______" (число) | __________ (месяц прописью) | 20__ года. |
| "__" __________ 20__г. (дата подачи заявления) | __________ (подпись) | /____________________/ (фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии) |