Приложение № 8
(рекомендуемый образец)
| Председателю санаторно-отборочной комиссии ____________________________________ ____________________________________ (специальное звание, фамилия, инициалы) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить _________________________________________ в санаторий
(указывается количество путевок)
___________________________________________________________________________
(указывается профиль санатория)
мне, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)
жене (мужу) _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)
ребенку (детям), иждивенцу (иждивенцам) ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии), год рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в __________________ 20__ г. Медицинские справки для получения путевки прилагаю.
(указать месяц)
| Контактный телефон: _________________ | Решение СОК на основании протокола № ______ от "___" __________ 20___ г. | |
| Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № ____________ | в счет лимита ______________________ (указываются месяц, заезд) ______________ путевка(и) в санаторий (оздоровительное отделение санатория) __________________________________ (наименование санатория) | |
| Справка МСЭ от "___" _________ ____ г. № _______________ Льготы _____________________________ | ||
| "___" __________ 20___ г. _____________ (подпись) | Председатель СОК _________________ (подпись) | |
| М.П. | ||
| ____________________________________ (ходатайство начальника подразделения) | Выдано из расчета: | |
| Прошу выдать _____________ путевку(и) в санаторий (оздоровительное отделение санатория) | 25% ________________________ (руб.) 50% ________________________ (руб.) | |
| "__________________________________" | ||
| с "___" _________ 20__ г. № ___________ Председатель СОК ___________________ (подпись) | 100% _______________________ (руб.) Бесплатно (подчеркнуть) Себестоимость _______________ (руб.) | |
| Путевку(и) № ______ получил _________ (подпись) | Бухгалтер _________________________ (подпись) | |
| Выдал кассир _______________________ (подпись) | Пенсионное удостоверение № _______ выдано "____" ____________ ______ г. | |
| Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении члена семьи (лица, находящегося на иждивении): ____________________ |