Действует с 21 июня 2019 г.
Приложение № 6. Журнал учета лиц, прикрепленных на медицинское обеспечение
(рекомендуемый образец)
| № п/п | Дата прикреп ления | Фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии) | Дата рожде ния | Место службы | Место житель ства¹ | Основа ния для прикреп ления | Номер оформлен ной амбула торной карты | Номер пропуска, выданного поликли никой | Подпись лица, прикреплен ного на медицинское обеспечение (получивше го пропуск) | Дата открепле ния от поликли ники | Основания открепле ния от поликли ники |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
_______________
¹ Статья 2 Закона Российской Федерации от 25 июня 1993 г. № 5242-I "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 32, ст. 1227; Собрание законодательства Российской Федерации 2013, № 51, ст. 6696; 2015, № 48, ст. 6724; 2016, № 23, ст. 3276).