Приложение № 5
(рекомендуемый образец)
| Угловой штамп органа внутренних дел, пенсионного органа МВД России по месту пенсионного обеспечения | СПРАВКА |
| Сообщается, что | ____________________________________________________ (специальное звание, фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии) сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации¹ (сотрудника, проходившего службу в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ², гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в органах внутренних дел, гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в органах наркоконтроля) |
исключен из списков сотрудников органов внутренних дел (списка сотрудников органов наркоконтроля) приказом руководителя (начальника) ___________________________________________________________________________
(наименование подразделения МВД России)
| от | "_____" (число) | __________ (месяц прописью) | ____ г. № ___, погиб (умер) | "_____" (число) | __________ (месяц прописью) | ____ г. |
вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей (вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел (в органах наркоконтроля).
(нужное подчеркнуть)
Справка выдана для прикрепления на медицинское обеспечение к __________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации системы МВД России)
(для получения путевки в медицинскую (в том числе санаторно-курортную) организацию системы МВД России (медицинскую организацию Росгвардии)
(нужное подчеркнуть)
Руководитель (начальник) подразделения по работе с личным составом (пенсионного органа МВД России по месту пенсионного обеспечения)
| ____________________ (специальное звание) | ____________ (подпись) | ______________________________________ (фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии) |
М.П.
_______________
¹ Далее - "органы внутренних дел".
² Далее - "органы наркоконтроля".