Приложение № 7
(рекомендуемый образец)
| Председателю санаторно- отборочной комиссии ____________________________________ (специальное звание, фамилия, инициалы) |
РАПОРТ
Прошу предоставить __________________________________ путевки в санаторий
(указывается количество путевок)
___________________________________________________________________________
(указывается профиль санатория)
мне, ______________________________________________________________________,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)
супруге (супругу) ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)
ребенку (детям), иждивенцу (иждивенцам) ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии), дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в ______________ 20__ г. Медицинские справки для получения путевки прилагаю.
(указать месяц)
| Должность _________________________ ___________________________________ | Решение СОК на основании протокола № ____ от "__" __________ 20__ г. | ||
| Служебный телефон _________________ | в счет лимита _______________________ (указываются месяц, заезд) | ||
| Домашний телефон __________________ | _______________ путевка(и) в санаторий (оздоровительное отделение санатория) | ||
| Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № ___________ ______________ (подпись) | __________________________________ (наименование санатория) Председатель СОК __________________ (подпись) | ||
| "______" _________________ 20_____ г. | М.П. | ||
(оборотная сторона)
| ___________________________________ (ходатайство начальника подразделения) | Выдано из расчета: | |
| Прошу выдать ____________ путевку (и) указывается количество путевок | 25% _________________________ (руб.) 50% _________________________ (руб.) 100% ________________________ (руб.) | |
| в санаторий (оздоровительное отделение санатория) ___________________________________ (наименование санатория) | Бесплатно (подчеркнуть) | |
| с "_____" _________________ 20_____ г. № ________________________________ | Себестоимость ________________ (руб.) Бухгалтер __________________________ (подпись) | |
| Председатель СОК __________________ (подпись) | Специальное звание сотрудника подтверждено: служебное удостоверение № __________ | |
| Путевку(и) № ______________________ | выдано "____" _____________ 20____ г. | |
| Получил ___________________________ (подпись) Выдал кассир _______________________ (подпись) | Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении члена семьи (лица, находящегося на иждивении): ___________________________________ | |
| "_____" __________________ 20_____ г. |