Приложение № 7
Форма
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
АКТ ВОЗВРАТА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)
| № ________ | "__" ___________ 20__ г. |
В связи с необходимостью возврата отобранных проб (образцов), не утративших потребительских свойств и соответствующих установленным требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз в соответствии с Протоколом отбора проб № ________, составленного "__" ________________ 20__ г., должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(должность лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
проведен возврат проб (образцов) контролируемому лицу _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
по адресу: __________________________________________________________________
Перечень проб (образцов), которые возвращены
| № п/п | Наименование, идентификационные признаки проб (образцов) | Производитель, страна | Номер серии | Количество возвращенных проб (образцов) | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. |
Основная характеристика проб (образцов) на момент возврата:
вид упаковки _______________________________________________________________,
условия хранения (температура, влажность): ____________________________________,
результаты внешнего осмотра: ________________________________________________.
| Подписи: должностного лица | __________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
| лиц, присутствовавших при возврате | ___________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
| лиц, присутствовавших при возврате | ___________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
Акт составлен в 2 экземплярах:
1 - вручается контролируемому лицу,
2 - остается у территориального органа Россельхознадзора.
Экземпляр акта получил:
| "__" _____________ 20__ г. | ___________________________________________ (подпись*, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя) |