Приказ Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21.01.2022 № 79"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения"

Форма

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

должностными лицами Россельхознадзора:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

с ________ час. _______ мин. по ________ час. ________ мин.

проведен опрос следующего лица:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица / индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения

___________________________________________________________________________

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

В результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю __________________________

(подпись опрашиваемого лица)

Экземпляр протокола получил: