Приказ Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21.01.2022 № 79"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения"

Форма

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

должностным лицом Россельхознадзора (специалистом):

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, допуск к работе)

с ________ час. _______ мин. по ________ час. ________ мин.

с участием контролируемого лица:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица / индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения

___________________________________________________________________________

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

по месту нахождения контролируемого лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) либо по месту нахождения производственного объекта ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения (осуществления деятельности))

обследован _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать объект обследования)

с использованием специального оборудования и (или) технических приборов для определения фактических значений, показателей, действий (событий) а также подтверждения соответствия продукции (товаров) обязательным требованиям ________

___________________________________________________________________________

(указать вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства)

методики инструментального обследования: _____________________________________

Результат инструментального обследования: _____________________________________

___________________________________________________________________________

____________________, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, ___________________________________

Выводы о соответствии полученных показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В случае отказа от подписания протокола, делается надпись "отказ от подписания".

Экземпляр протокола получил:

______________________________

* в случае отказа от подписания протокола, делается надпись "отказ от подписания".

Протокол составлен в 3 экземплярах:

1 - вручается контролируемому лицу,

2 - направляется в экспертную организацию с пробами (образцами),

3 - остается у территориального органа Россельхознадзора.

Экземпляр протокола получил:

______________________________

* в случае отказа от получения протокола, делается надпись "отказ от получения".