Приложение № 4
Форма
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)
| № ________ | "__" ___________ 20__ г. |
___________________________________________________________________________
(место составления протокола)
В соответствии с решением Россельхознадзора о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от "__" ______________ 20__ № ________ в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):
1. ___________________________________________________________________,
2. ___________________________________________________________________,
3. ___________________________________________________________________.
(должность, ФИО должностных лиц)
в присутствии следующих лиц:
1. ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
2. ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
3. ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица/ индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных лиц, присутствующих при отборе проб (образцов), реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя, контактные данные)
Произведен отбор проб (образцов):
в _________________________________________________________________________,
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)
по адресу: _________________________________________________________________,
с использованием методик или технических средств ______________________________
в целях проведения испытаний, экспертиз в _____________________________________
(наименование экспертной организации)
расположенной: _____________________________________________________________
(адрес экспертной организации)
Перечень проб (образцов):
| № п/п | наименование, идентификационные признаки проб (образцов) | Производит ель, страна | Номер серии (партии), если имеется | Общее количество на момент отбора образцов (штук / масса) | Отобранное количество образцов (штук / масса) | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | ||||||
| 2. |
Основная характеристика проб (образцов) на момент отбора:
вид упаковки _______________________________________________________________,
условия хранения (температура, влажность): ____________________________________,
результаты внешнего осмотра: ________________________________________________.
Пробы (образцы) опечатаны ярлыком обеспечения сохранности упаковки с соответствующей маркировкой и подписями присутствующих лиц и прилагаются к настоящему протоколу.
Информация о направлении результатов испытаний, экспертиз контролируемому лицу по адресу электронной почты / почтовому адресу:
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты или почтовый адрес)
Информация о необходимости возврата отобранных проб (образцов), не утративших потребительских свойств и соответствующие установленным требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз: _____________________________________________
(указать ДА/НЕТ)
Присутствующим лицам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время взятия проб (образцов) ___________________________________________________________________________