Приложение № 11
Форма
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
ОБЪЯСНЕНИЕ
должностным лицом Россельхознадзора:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
составлено "__" ________ 20__ г. в ________ час. ________ мин.
___________________________________________________________________________
(место составления объяснения)
со слов: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц или работников организации, гражданина, являющихся контролируемыми лицами, их представителей, свидетелей)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
___________________________________________________________________________
(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С моих слов записано верно _________________________/_________________________
(подпись / фамилия и инициалы опрашиваемого лица)
| Подпись должностного лица | __________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |