Приказ Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 21.01.2022 № 79"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения"

Форма

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ

___________________________________________________________________________

(место составления протокола)

должностным лицом Россельхознадзора (специалистом):

1. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, допуск к работе)

с ________ час. ________ мин. по ________ час. ________ мин.

по месту нахождения Россельхознадзора (территориального органа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведено испытание ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать предмет испытания - пробы (образцы), продукция (товары), иные предметы и материалы, характерные признаки, их количество либо массу)

с использованием специального оборудования и (или) технических приборов

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства)

контролируемое лицо:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица/ индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)

Результат испытания и оценка соблюдения контролируемым лицом обязательных требований _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С результатами испытания согласен

С результатами испытания не согласен и прошу провести альтернативное испытание*

______________________________

* если Положением о виде контроля предусмотрен порядок альтернативного испытания в случае несогласия контролируемого лица с результатами испытания

Экземпляр протокола получил: