Действует с 9 сентября 2025 г.
Приложение № 3. Сведения об обособленных структурных подразделениях медицинской организации, предлагаемых к участию в реализации территориальной программы на соответствующий финансовый год страхования
| Полное наименование обособленного структурного подразделения медицинской организации в соответствии со сведениями ЕГРЮЛ | 1 | |
| Вид обособленного структурного подразделения медицинской организации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций | 2 | |
| Адрес обособленного структурного подразделения медицинской организации в пределах места нахождения обособленного структурного подразделения медицинской организации | 3 | |
| Уникальный номер адреса обособленного структурного подразделения медицинской организации в пределах места нахождения обособленного структурного подразделения медицинской организации в государственном адресном реестре | 4 | |
| Адрес электронной почты, номер телефона обособленного структурного подразделения медицинской организации | 5 | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя обособленного структурного подразделения медицинской организации | 6 | |
| Банковские реквизиты обособленного структурного подразделения медицинской организации (при наличии) | 7 | Приложение № 1 |