Приложение № 1
В ___________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации¹
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
| в связи с (нужное отметить знаком "V"): | ||||
| 1) выбором страховой медицинской организации; | и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (отметить знаком "V" при необходимости): | |||
| 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года; | и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (отметить знаком "V" при необходимости): | |||
| 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства; | и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (отметить знаком "V" при необходимости): | |||
| 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. | выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц; | |||
| Номер полиса²: | Отсутствует³ | |||||||||||||||||
__________________________________________________________________________
(Наименование страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи заявления (при подаче заявления в иную организацию)
| С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен |  | |||||||||||||||||
| С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен | (подпись застрахованного лица или его представителя) | |||||||||||||||||
______________________________
¹ При заполнении заявления исправления не допускаются.
² Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
³ Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
1. Сведения о застрахованном лице
1.1 Фамилия _________________________ 1.2 Имя _____________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность¹)
1.3 Отчество (при наличии)² ___________________ 1.4 Пол: муж. 
жен.
| (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | (нужное отметить знаком "V") |
1.5 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V):
| 1) работающий гражданин Российской Федерации; | 9) неработающее лицо без гражданства; | |||
| 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; | |||
| 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС; | |||
| 4) работающее лицо без гражданства; | 12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия); | |||
| 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 "О беженцах" (далее - Федеральный закон "О беженцах"); | 13) должностное лицо Комиссии; | |||
| 6) неработающий гражданин Российской Федерации; | 14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации. | |||
| 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 15) Гражданин Российской Федерации, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия; | |||
| 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | 16) Гражданин Российской Федерации, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия. | |||
Не являюсь временно пребывающим высококвалифицированным специалистом и неработающим членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом³ 
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6 Дата рождения: ____________ 1.7 Место рождения: __________________________
| (число, месяц, год) | (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) |
___________________________________________________________________________
1.8 Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _________________
1.9 Серия ___________ Номер _________________ 1.10 Дата выдачи _______________
Кем выдан _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.11 Гражданство: ___________________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации⁴:
| а) почтовый индекс | б) субъект Российской Федерации ______________ (республика, край, область, округ) | ||||||
| в) район ____________________________ | г) город ___________________________ |
| д) населенный пункт _________________ (село, поселок и другие) | е) улица ___________________________ (проспект, переулок и другие) |
ж) № дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира (ком.) _________
к) дата регистрации по месту жительства _____________________________________
лицо без определенного места жительства⁵
1.13 Адрес места пребывания⁶ (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
| а) почтовый индекс | б) субъект Российской Федерации ______________ (республика, край, область, округ) | ||||||
| в) район ____________________________ | г) город ___________________________ |
| д) населенный пункт _________________ (село, поселок и другие) | е) улица ___________________________ (проспект, переулок и другие) |
ж) № дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира (ком.) _________
1.14 Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации⁷:
а) вид документа ___________________________________________________________
б) серия _______________________ в) номер ___________________________________
г) кем и когда выдан ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
1.15 Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ________________________
(число, месяц, год)
по __________________
(число, месяц, год)
1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия:
№ ___________ дата подписания _________________, с __________ по __________
Наименование организации, город _____________________________________________
1.17 Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:
а) серия _____________________________ б) номер ______________________________
1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование:
___________________________________________________________________________
1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания ___________________
______________________________________ с ________________ по ________________
1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
1.21 Контактная информация:
1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный ________ домашний _______ служебный ______
1.21.2 Адрес электронной почты ______________________________________________
1.22 Приоритетные способы информирования и (или) информационного сопровождения застрахованного лица:
| SMS-информирование; | Почтовая рассылка; | |||
| Электронная почта; | Телефонный обзвон; | |||
| Информирование посредством системы обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ (мессенджеры); | Иные способы информирования (указать): | |||
2. Сведения о представителе застрахованного лица⁸
2.1 Фамилия ________________________ 2.2 Имя ________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3 Отчество (при наличии) __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
| 2.4* Пол: муж. жен. (нужное отметить знаком "V") | 2.5* Дата рождения: ___________________ (число, месяц, год) |
2.6* Гражданство: ___________________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
| 2.7 Статус законного представителя застрахованного лица (нужное отметить знаком "V") | Мать | Опекун | Усыновитель | |||
| Отец | Попечитель |
2.8 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина __________________
2.9 Серия _____________ Номер ________________ 2.10 Дата выдачи ______________
Кем выдан _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.11* Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя застрахованного лица:
Серия _______________ Номер _________________ Дата выдачи ___________________
2.12* Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) __________________________________________________________________________
2.13* Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) _______________
2.14* Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации⁹:
| а) почтовый индекс | б) субъект Российской Федерации ______________ (республика, край, область, округ) | ||||||
| в) район ____________________________ | г) город ___________________________ |
| д) населенный пункт _________________ | е) улица ___________________________ |
ж) № дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира (ком.) _________
к) дата регистрации по месту жительства ______________________________________
лицо без определенного места жительства¹⁰ ________________________________
2.15* Адрес места пребывания¹¹ (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
| а) почтовый индекс | б) субъект Российской Федерации ______________ (республика, край, область, округ) | ||||||
| в) район ______________________________ | г) город________________________ |
| д) населенный пункт_____________________ | е) улица _______________________ |
ж) № дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира (ком.) _________
2.16 Телефон (с кодом): мобильный _________ домашний _______ служебный _____
2.17 Адрес электронной почты ______________________________________________
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
 (подпись застрахованного лица/его представителя) ¹² | ___________ (расшифровка подписи) | Дата: | ________________ (число, месяц, год) |
| Данные подтверждены: ___________________________________ (подпись представителя страховой медицинской организации (филиала) | __________________ (расшифровка подписи) |
М.П.
Согласен (согласна) на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, а также на устное или письменное информирование по указанным мной контактным данным в рамках законодательства сфере обязательного медицинского страхования (о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное информирование)³ и получение выписки о полисе из единого регистра застрахованных лиц по электронной почте.
 (подпись застрахованного лица/его представителя) ¹² | ________________________________________ (расшифровка подписи) |
______________________________
¹ Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
² При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
³ Поле обязательное для заполнения.
⁴ Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
⁵ Отмечается знаком "V".
⁶ Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
⁷ Для лиц, указанных в подпунктах 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 16 Правил обязательного медицинского страхования.
⁸ Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
⁹ Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.
¹⁰ Отмечается знаком "V".
¹¹ Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.
¹² Нужное подчеркнуть.
* Сведения подлежат заполнению после окончания переходного периода, определенного пунктом 41 Правил обязательного медицинского страхования.