Действует с 9 сентября 2025 г.
Приложение № 3. Уведомление о включении в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации
Рекомендуемый образец
__________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
__________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого планируется осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
на __________________________________________________ год,
(указывается год, в котором страховая медицинская организация планирует осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
| № | Наименование сведений | Сведения о страховой медицинской организации |
| 1 | Полное наименование страховой медицинской организации в соответствии с единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ) | |
| 2 | Сокращенное наименование страховой медицинской организации в соответствии с единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ) (при наличии) | |
| 3 | Наименование филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ) | |
| 4 | Юридический адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ) | |
| 5 | Фактический адрес нахождения страховой медицинской организации | |
| 6 | Юридический адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ) | |
| 7 | Фактический адрес нахождения филиала (представительства) страховой медицинской организации | |
| 8 | Код причины постановки на учет (КПП) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения) | |
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения) | |
| 10 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) | |
| 11 | Организационно-правовая форма страховой медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по общероссийским классификаторам технико-экономической и социальной информации (ОК ТЭИ) | |
| 12 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя | |
| 13 | Номер телефона руководителя | |
| 14 | Номер факса руководителя | |
| 15 | Адрес электронной почты руководителя | |
| 16 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя филиала (представительства) | |
| 17 | Номер телефона руководителя филиала (представительства) | |
| 18 | Номер факса руководителя филиала (представительства) | |
| 19 | Адрес электронной почты руководителя филиала (представительства) | |
| 20 | Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия) | |
| 21 | Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления о включении в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | |
| 22 | Сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц | |
| 23 | Количество представителей страховой медицинской организации, фактически осуществляющих деятельность по защите прав застрахованных лиц на дату подачи уведомления о включении в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования |