Приложение № 7
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | ____________________________________________ |
| Наименование медицинской организации | ____________________________________________ |
Прошу включить ____________________________________________________
(полное или сокращенное (при наличии) наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования
______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования
| Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии со сведениями единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ) | 1 | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе | 2 | |
| Код причины постановки на учет (КПП) медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе | 3 | |
| Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) медицинской организации | 4 | |
| Код организационно-правовой формы медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором организационно-правовых форм (ОКОПФ) | 5 | |
| Идентификационный номер медицинской организации в федеральном реестре медицинских и фармацевтических организаций | 6 | |
| Код формы собственности медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором форм собственности (ОКФС) | 7 | |
| Вид медицинской организации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций | 8 | |
| Адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации | 9 | |
| Уникальный номер адреса медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации в государственном адресном реестре | 9.1 | |
| Адрес электронной почты, номер телефона медицинской организации | 10 | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя и иных лиц медицинской организации, имеющих право действовать от имени медицинской организации без доверенности | 11 | |
| Банковские реквизиты медицинской организации | 12 | Приложение № 1 |
| Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности | 13 | Приложение № 2 |
| Сведения об обособленных структурных подразделениях медицинской организации, предлагаемых к участию в реализации территориальной программы на соответствующий финансовый год | 14 | Приложение № 3 |
| Сведения об адресах оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации, расположенных по данным адресам обособленных структурных подразделениях медицинской организации и (или) наименованиях структурных подразделений медицинской организации, расположенных по данным адресам (при наличии) | 15 | Приложение № 4 |
| Мощность коечного фонда медицинской организации и количество врачей, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи в разрезе профилей и адресов оказания медицинской помощи | 16 | Приложение № 5 |
| Виды и формы медицинской помощи, планируемые к оказанию медицинской организацией в рамках территориальной программы, в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи | 17 | Приложение № 6 |
| Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, количества вызовов скорой медицинской помощи, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний по детскому и взрослому населению, а также планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению согласно номенклатуре медицинских услуг | 18 | Приложение № 7 |
| Сведения об объемах медицинской помощи в разрезе профилей, оказанной медицинской организацией за счет всех источников финансового обеспечения (в разрезе источников финансового обеспечения) за год, предшествующий году подачи уведомления о включении в реестр медицинских организаций. | 19 | Приложение № 9 |
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
| Руководитель медицинской организации | _____________ (подпись) | ________________ (расшифровка подписи) |