Приложение № 3. ЗАЯВЛЕНИЕ⁶⁷ о переоформлении лицензии (за исключением случаев переоформления лицензии при реорганизации заявителя (в отношении юридических лиц)
Форма
(дата номер)
Заявитель: ___________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя __________________________________________________________________
Место нахождения/место жительства заявителя ____________________________
Телефон заявителя _____________________________________________________
Адрес электронной почты заявителя⁶⁸ ____________________________________
Просит переоформить лицензию _________________________________________
(серия, регистрационный номер, дата выдачи лицензии)
на осуществление ______________________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
В связи с _____________________________________________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
| Заявитель ________________ | _____________________ МП (при наличии) | |
| (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
______________________________
⁶⁷ Для переоформления лицензии на этиловый спирт (в том числе денатурат)/нефасованную спиртосодержащую пищевую продукцию с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции/нефасованную спиртосодержащую непищевую продукцию с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции представляется заявление по форме согласно Приложению № 3а.
⁶⁸ В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона № 171-ФЗ.