Приложение № 4. Заявление о переоформлении лицензии в связи с технической ошибкой
Форма
(дата номер)
Заявитель: _______________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя __________________________________________________________________
Место нахождения заявителя/место жительства заявителя ____________________
Телефон заявителя _____________________________________________________
Адрес электронной почты заявителя⁷⁰ ____________________________________
Просит переоформить лицензию __________________________________________
(серия, регистрационный номер, дата выдачи лицензии)
на осуществление ______________________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
В связи с _____________________________________________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
| Заявитель __________ | _____________________________ МП (при наличии) | |
| (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
______________________________
⁷⁰ В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона № 171-ФЗ.