Приложение № 1. ЗАЯВЛЕНИЕ⁶⁰ о выдаче лицензии
Форма
(дата номер)
Заявитель: ______________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя __________________________________________________________________
Место нахождения/место жительства заявителя ____________________________
Места нахождения обособленных подразделений заявителя, в которых планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности⁶¹ ______________________________________________________________
Кадастровый номер объекта недвижимости, в котором планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности _____________________________________________
Код причины постановки на учет заявителя по местонахождению обособленного подразделения заявителя (независимо от того, отражено или не отражено создание обособленных подразделений в учредительных или иных организационно-распорядительных документах организации, и от полномочий, которыми наделяются указанные подразделения) ____________________________________________________
Телефон заявителя _____________________________________________________
Адрес электронной почты заявителя⁶² _____________________________________
Наименование банка заявителя ___________________________________________
Номер расчетного счета в банке __________________________________________
________________________
⁶⁰ Для получения лицензии на осуществление такого вида деятельности, как перевозка этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции, представляется заявление по форме согласно Приложению № 1а.
⁶¹ При описании места нахождения обособленного подразделения организации указывается почтовый адрес, описание объекта права (недвижимости), вид, назначение, площадь.
⁶² В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона № 171-ФЗ.
Просит выдать лицензию на осуществление ________________________________
______________________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)
Вид продукции ⁶³ ______________________________________________________
В случае непредставления копий сертификатов соответствия и (или) деклараций о соответствии основного технологического оборудования (для организаций, планирующих использовать основное технологическое оборудование) указывается номер сертификата соответствия и (или) декларации о соответствии основного технологического оборудования для производства и (или) оборота продукции⁶⁴
Срок, на который испрашивается лицензия _________________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
| Заявитель __________________ | ____________________ МП (при наличии) | |
| (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
______________________________
⁶³ В соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 18 Федерального закона № 171-ФЗ.
⁶⁴ В соответствии с перечнем, утвержденным распоряжением № 17-р.