Приложение № 1а. Заявление о выдаче лицензии на перевозки этилового спирта (в том числе денатурата)/нефасованной спиртосодержащей пищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции/нефасованной спиртосодержащей непищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции
Форма
(дата номер)
Заявитель: _______________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя)
ОГРН ________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя __________________________________________________________________
Место нахождения заявителя ____________________________________________
Место нахождения обособленного подразделения заявителя, по которому зарегистрировано транспортное средство (вид, марка, модель, государственный регистрационный знак транспортного средства) (с указанием кода причины постановки на учет)/место нахождения обособленного подразделения заявителя (место расположения программно-аппаратных средств) (с указанием кода причины постановки на учет)⁶⁵ __________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон заявителя _____________________________________________________
Адрес электронной почты заявителя⁶⁶ _____________________________________
Наименование банка заявителя ___________________________________________
Номер расчетного счета в банке __________________________________________
______________________________
⁶⁵ В соответствии с пунктом 1 Требований к техническим средствам фиксации и передачи информации об объеме производства и оборота этилового спирта в единую государственную автоматизированную информационную систему учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и пунктом 1 Требований к техническим средствам фиксации и передачи информации об объеме производства и оборота спиртосодержащей продукции в единую государственную автоматизированную информационную систему учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 9 июля 2016 г. № 650 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 29, ст. 4826; 2018, № 15; № 2117; № 51, ст. 8022).
⁶⁶ В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона № 171-ФЗ.
Просит выдать лицензию на осуществление ________________________________
___________________________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)
Срок, на который испрашивается лицензия ________________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
| Руководитель заявителя __________ | _________________ МП (при наличии) | |
| (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |