Приложение № 3а. Заявление о переоформлении лицензии на перевозки этилового спирта (в том числе денатурата)/нефасованной спиртосодержащей пищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции/нефасованной спиртосодержащей непищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции
Форма
(дата номер)
Заявитель: _______________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя)
ОГРН ________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя __________________________________________________________________
Место нахождения заявителя ____________________________________________
Место нахождения обособленного подразделения заявителя, по которому зарегистрировано транспортное средство (с указанием кода причины постановки на учет)/место нахождения обособленного подразделения заявителя (место расположения программно-аппаратных средств) (с указанием кода причины постановки на учет) ___________________________________________________________________________
Телефон заявителя _____________________________________________________
Адрес электронной почты заявителя⁶⁹ _____________________________________
Просит переоформить лицензию __________________________________________
(серия, регистрационный номер, дата выдачи лицензии)
на осуществление ______________________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
В связи с _____________________________________________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
| Руководитель заявителя ________ | __________________ МП (при наличии) | |
| (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
______________________________
⁶⁹ соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона № 171-ФЗ.