Приложение № 4
Форма
__________________________________ (указывается полное наименование __________________________________ территориального органа Росреестра)
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)
Прошу внести изменения в лицензию _____________________________________
(указываются номер лицензии и ее дата)
в связи с ___________________________________________________________________
(указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности в соответствии со статьями 18 и 22 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
___________________________________________________________________________
(указываются новые адреса мест осуществления деятельности или сведения о работах, которые лицензиат намерен выполнять)
__________________________________________________________________________
(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена, или сведения о работах, выполнение которых лицензиатом прекращается)
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
фамилия: __________________________________________________________________;
имя: ______________________________________________________________________;
отчество (при наличии): _____________________________________________________;
паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, место жительства): __________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________;
данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе: __________________________________________________________;
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: _________________________________________________________;
контактный телефон: ________________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________.
Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах индивидуальных лицевых счетов работников индивидуального предпринимателя (при наличии) или индивидуального предпринимателя, необходимых для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, сведения об образовании указанных лиц (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько работников):
фамилия, имя, отчество (при наличии) работника: _______________________________;
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования работника: ______________________________________________________;
уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение квалификации): ___________________________________________________________________________;
регистрационный номер документа об образовании: ______________________________;
дата выдачи документа об образовании: __.________.____ г.;
специальность: _____________________________________________________________;
наименование образовательной организации: ___________________________________;
направление подготовки (специальности): ______________________________________.
Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием, необходимыми для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, принадлежащими на праве собственности или ином законном основании, соответствующими требованиям, предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. № 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько технических средств):
наименование средства измерений: ____________________________________________;
заводской (серийный) номер средства измерений: ________________________________;
вид документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания: _________________________________________________________________;
номер документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания: _________________________________________________________________;
дата документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания: __.________.____г.
Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением требований к выполнению геодезических и картографических работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, и их результатам: ___________________________________________________________________________.
(да/нет)
Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности: ___________________________________________________________________________.
(да/нет)
Прошу внести сведения в реестр лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности о новых работах, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, или о новом месте (новых местах) осуществления геодезических и картографических работ, не предусмотренном (не предусмотренных) реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, в отношении которого (которых) соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки соответствия (заполняется при необходимости): _____________________________________________.
(да/нет)
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при необходимости): __________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты)
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности (заполняется при необходимости): __________________________________________________________________________.
(да/нет)
| ______________________ (подпись) | _________________________________ (инициалы и фамилия) |