Приложение № 2
Форма
__________________________________ (указывается полное наименование __________________________________ территориального органа Росреестра)
Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)
Прошу предоставить лицензию на осуществление геодезической и картографической деятельности.
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
фамилия: __________________________________________________________________;
имя: ______________________________________________________________________;
отчество (при наличии): _____________________________________________________;
паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, место жительства): __________________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика: _________________________________;
данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: __________________________________________________________________________;
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: _________________________________________________________;
контактный телефон: ________________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект,
___________________________________________________________________________
переулок), номер дома (сооружения, здания), номер корпуса (владения, строения),
___________________________________________________________________________.
номер квартиры (помещения, офиса, комнаты)
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующих видов лицензируемой деятельности (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько видов лицензируемой деятельности):
1 ________________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________________.
Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах индивидуальных лицевых счетов работников индивидуального предпринимателя (при наличии) или индивидуального предпринимателя, сведения об образовании указанных лиц (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько работников):
фамилия, имя, отчество (при наличии) работника: _______________________________;
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования работника: ______________________________________________________;
уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение квалификации): ___________________________________________________________________________;
регистрационный номер документа об образовании: ______________________________;
дата выдачи документа об образовании: __.________.____ г.;
специальность: _____________________________________________________________;
наименование образовательной организации: ___________________________________;
направление подготовки (специальности): ______________________________________.
Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием, принадлежащими индивидуальному предпринимателю на праве собственности или ином законном основании, соответствующими требованиям, предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. № 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько технических средств):
наименование средства измерений: ____________________________________________;
заводской (серийный) номер средства измерений: ________________________________;
вид документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания: _________________________________________________________________;
номер документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания: _________________________________________________________________;
дата документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания: __.________.____ г.
Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением требований к выполнению геодезических и картографических работ и их результатам: ___________________________________________________________________________.
(да/нет)
Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для выполнения работ, указанных в заявлении о предоставлении лицензии: ________________________.
(да/нет)
Прошу предоставить лицензию на те виды работ, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки соответствия (заполняется при необходимости): _________________________________.
(да/нет)
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при необходимости): ___________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты)
Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности (заполняется при необходимости): ___________________________________________________________________________.
(да/нет)
| ______________________ (подпись) | _________________________________ (инициалы и фамилия) |