Приложение № 13
Форма
__________________________________ (указывается полное наименование __________________________________ территориального органа Росреестра)
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление следующих видов деятельности: ______________________________________________________________.
Номер лицензии: ___________________________________________________________;
дата предоставления лицензии: __.________.____ г.
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
фамилия: __________________________________________________________________;
имя: ______________________________________________________________________;
отчество (при наличии): _____________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика: _________________________________;
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________.
| ____________________ (подпись) | ___________________ (подпись) | ____________________________ (инициалы и фамилия) |