Приложение № 12
Форма
__________________________________ (указывается полное наименование __________________________________ территориального органа Росреестра)
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (для юридического лица)
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление следующих видов деятельности: ______________________________________________________________.
Номер лицензии: ___________________________________________________________;
дата предоставления лицензии: __.________.____ г.
Сведения о юридическом лице:
полное наименование: _______________________________________________________;
сокращенное наименование (при наличии): _____________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика: __________________________________________________________________________;
основной государственный регистрационный номер: ____________________________.
| ____________________ (наименование должности руководителя организации) | ___________________ (подпись) | ____________________________ (инициалы и фамилия) |