Приказ Министерства внутренних дел Российской Федерации от 23.12.2022 № 984"Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению адресно-справочной информации"

ФОРМА

Сведения о заявителе:

Фамилия (при наличии): _____________________________________________________

Имя (при наличии): _________________________________________________________

Отчество (при наличии): ____________________________________________________

Дата рождения: __.__________.___ г.

Гражданство: ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии): ________________________

___________________________________________________________________________

В связи с (указывается причина обращения) ____________________________________

___________________________________________________________________________

прошу сообщить информацию о регистрации по месту пребывания и (или) по месту жительства гражданина Российской Федерации (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже, дата и место рождения (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю: ______________________________________________________________

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления адресно-справочной информации, согласен:

___________________________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично / направить в личный кабинет на Едином портале / направить по указанному почтовому адресу / направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)

Дата подачи заявления (запроса): ___.________.________ г.

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: ____.________.______ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы): ___________________________________

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ______________________________