Приложение № 13. Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации" (к варианту 11)
ФОРМА
В связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в предоставленной в результате предоставления государственной услуги адресно-справочной информации, прошу предоставить исправленную адресно-справочную информацию.
Сведения о заявителе:
Полное наименование юридического лица: _____________________________________
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии): ___________________
ИНН, ОГРН: _______________________________________________________________
Адрес в пределах местонахождения: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии): _________________________
Сведения о документе, (номер, кем и когда выдан), в котором допущена опечатка и (или) ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки: ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об уполномоченном представителе:
Фамилия (при наличии): _____________________________________________________
Имя (при наличии): _________________________________________________________
Отчество (при наличии): _____________________________________________________
Дата рождения:________.________.________г.
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности (наименование документа, реквизиты документа): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю: _______________________________________________________________
С обработкой, передачей и хранением персональных данных уполномоченного представителя в целях и объеме, необходимых для исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации, согласен: _______
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично / направить в личный кабинет на Едином портале / направить по указанному почтовому адресу / направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)
Дата подачи заявления (запроса): _____.________._____ г.
Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: ______.________._____ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы): ___________________________________
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ______________________________