Приложение № 12. Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации" (к варианту 10)
ФОРМА
В связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в предоставленной в результате предоставления государственной услуги адресно-справочной информации, прошу предоставить исправленную адресно-справочную информацию.
Сведения о заявителе:
Фамилия (при наличии): ____________________________________________________
Имя (при наличии): ________________________________________________________
Отчество (при наличии): ____________________________________________________
Дата рождения: ________.________.________ г.
Гражданство: ______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии): _________________________
Сведения о документе, (номер, кем и когда выдан), в котором допущена опечатка и (или) ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки: ____________________
___________________________________________________________________________
Сведения о законном (уполномоченном) представителе:
Фамилия (при наличии): _____________________________________________________
Имя (при наличии): _________________________________________________________
Отчество (при наличии): ____________________________________________________
Дата рождения: ________.________.________ г.
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного (законного) представителя (наименование документа, номер и серия или иные реквизиты, кем и когда выдан документ, в случае предоставления свидетельства о рождении - реквизиты записи акта о рождении (номер и дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения): ______________________________________
__________________________________________________________________________
Сообщаю, что с момента государственной регистрации рождения произошло изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени (реквизиты соответствующей записи акта - номер записи акта, дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация заключения брака, расторжения брака или перемены имени): __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю: _______________________________________________________________
С обработкой, передачей и хранением персональных данных законного (уполномоченного) представителя в целях и объеме, необходимых для исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации, согласен: _______________________________________________________
Результат предоставления государственной услуги-прошу вручить мне лично / направить в личный кабинет на Едином портале / направить по указанному почтовому адресу / направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)
Дата подачи заявления (запроса): ____.________._____ г.
Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: _____.________.____ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы): ___________________________________
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ______________________________