Приложение № 11. Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации" (к варианту 9)
ФОРМА
В связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в предоставленной в результате предоставления государственной услуги адресно-справочной информации, прошу предоставить исправленную адресно-справочную информацию.
Сведения о заявителе:
Фамилия (при наличии): ____________________________________________________
Имя (при наличии): ________________________________________________________
Отчество (при наличии): ____________________________________________________
Дата рождения: ________.________.________ г.
Гражданство: _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии): _________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о документе, (номер, кем и когда выдан), в котором допущена опечатка и (или) ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки: ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю: ______________________________________________________________
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично / направить в личный кабинет на Едином портале / направить по указанному почтовому адресу / направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)
Дата подачи заявления (запроса): ________.________.________ г.
Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: ________.________.________ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы): ____________________________________
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: _______________________________