Приложение № 6. Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Предоставление адресно-справочной информации" (к варианту 4)
ФОРМА
Сведения о заявителе:
Фамилия (при наличии): _____________________________________________________
Имя (при наличии): _________________________________________________________
Отчество (при наличии): ____________________________________________________
Дата рождения: __.__________.___ г.
Гражданство: ______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии): ________________________
___________________________________________________________________________
Прошу сообщить адресно-справочную информацию о гражданах Российской Федерации, зарегистрированных по месту пребывания и (или) по месту жительства, иностранных граждан и (или) лиц без гражданства, зарегистрированных по месту жительства и (или) поставленных на учет по месту пребывания в жилом помещении, принадлежащем мне на праве собственности (кадастровый номер либо адрес и площадь жилого помещения): _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сведения о законном (уполномоченном) представителе:
Фамилия (при наличии): _____________________________________________________
Имя (при наличии): _________________________________________________________
Отчество (при наличии): ____________________________________________________
Дата рождения: ____.___________.____ г.
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного (законного) представителя (наименование документа, номер и серия или иные реквизиты, кем и когда выдан документ, в случае предоставления свидетельства о рождении - реквизиты записи акта о рождении (номер и дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения): _______________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю, что с момента государственной регистрации рождения произошло изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени (реквизиты соответствующей записи акта - номер записи акта, дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация заключения брака, расторжения брака или перемены имени): __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю: _______________________________________________________________
С обработкой, передачей и хранением персональных данных заявителя и законного (уполномоченного) представителя в целях и объеме, необходимых для предоставления адресно-справочной информации, согласен: _____________________________________
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично / направить в личный кабинет на Едином портале / направить по указанному почтовому адресу / направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)
Дата подачи заявления (запроса): ____.________.___ г.
Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: ___.________.___ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы): ___________________________________
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ______________________________