Приложение № 3
Форма
| В _______________________________ (полное наименование ГИМС МЧС России) _________________________________ от _______________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица) |
Заявление
Прошу внести следующее (следующие) изменение (изменения) в реестр маломерных судов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер судна ________________________________________;
№ регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна в реестре маломерных судов ___________________________________________________.
Сведения о заявителе:
Для физических лиц:
фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________;
дата рождения ___________________________; адрес регистрации по месту жительства
(пребывания) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________;
___________________________________________________________________________
почтовый адрес _____________________________________________________________
(заполняется при несовпадении места регистрации по месту жительства (пребывания) с указанным адресом)
ИНН (при наличии) _______________________; СНИЛС _________________________;
номер телефона ____________________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) ________________________________________
Для российских юридических лиц:
полное наименование юридического лица ______________________________________;
организационно-правовая форма ______________________________________________;
в лице _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего (действующей) ______________ на ________ основании _____________;
адрес в пределах места нахождения ____________________________________________
(в соответствии с учредительными документами)
__________________________________________________________________________;
почтовый адрес _____________________________________________________________
(заполняется при несовпадении с адресом в пределах места нахождения)
ИНН _______________________; КПП __________________; ОГРН ________________;
номер телефона ____________________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________.
Для иностранных юридических лиц:
полное наименование филиала, представительства иностранного юридического лица
__________________________________________________________________________;
организационно-правовая форма ______________________________________________;
в лице _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего (действующей)______________ на ________ основании ______________;
ИНН _________________________; КПП _______________; НЗА¹__________________;
______________________________
¹ Номер записи об аккредитации.
| код страны регистрации ___________________; дата регистрации _______________; | регистрационный номер в стране регистрации ___________________; наименование регистрирующего органа _______________; |
дата регистрации ____________________; регистрирующего органа ________________;
номер телефона ____________________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________.
Для уполномоченного представителя физического лица:
данные документа, удостоверяющего личность __________________________________;
___________________________________________________________________________
(наименование, реквизиты)
К заявлению прилагается:
документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии), ____________________________________________;
(реквизиты)
документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие прав на судно, __________________________________________
(наименование, реквизиты)
___________________________________________________________________________;
судовой билет, выданный ранее:
серия ________ № ________, дата выдачи "__" __________ ____ г.;
документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие прав на двигатель маломерного судна ( в случае внесения изменений о двигателях маломерного судна), ____________________________________
(наименование, реквизиты)
Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на (отметить нужное):
номер телефона;
адрес электронной почты.
Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное):
в Многофункциональном центре (выбирается в случае подачи заявления в Многофункциональный центр);
в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной услуги.
| Подпись заявителя _____________ дата "__" _________ 20__ | ________________ (инициалы, фамилия) |