Приложение № 5
Форма
| В _______________________________ (полное наименование ГИМС МЧС России) _________________________________ от _______________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица) |
Заявление
Прошу исключить из реестра маломерных судов судно с идентификационным номером ___________________________________________________________________.
№ регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна в реестре маломерных судов ___________________________________________________.
К заявлению прилагается:
документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии), ____________________________________________
(реквизиты)
судовой билет: серия _______________, № ________;
документ, подтверждающий основания для исключения судна из реестра маломерных судов, __________________________________________________________.
Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на (отметить нужное):
номер телефона;
адрес электронной почты.
Результат предоставления государственной услуги прошу (отметить нужное):
выдать на бумажном носителе;
направить в форме электронного документа.
Способ получения результата предоставления государственной услуги (выбирается в случае получения результата предоставления государственной услуги на бумажном носителе):
в Многофункциональном центре (выбирается в случае подачи заявления в Многофункциональный центр);
в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной услуги.
| Подпись заявителя _____________ дата "__" _________ 20__ | ________________ (инициалы, фамилия) |