Приложение № 4
Форма
| В _______________________________ (полное наименование ГИМС МЧС России) _________________________________ от _______________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица) |
Заявление
Прошу (отметить нужное):
зарегистрировать в реестре маломерных судов ограничение (обременение),
снять в реестре маломерных судов ограничение (обременение) прав на судно с идентификационным номером _________________________________, принадлежащее
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
№ регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна в реестре маломерных судов ___________________________________________________.
Документ, устанавливающий (снимающий) ограничение (обременение) прав на маломерное судно в соответствии с законодательством Российской Федерации:________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты)
Сведения о заявителе:
Для физических лиц:
фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________;
дата рождения _________________________; адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
почтовый адрес _____________________________________________________________
(заполняется при несовпадении места регистрации по месту жительства (пребывания) с указанным адресом)
__________________________________________________________________________;
ИНН (при наличии) ______________________________; СНИЛС ___________________;
номер телефона ____________________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) ________________________________________.
Для российских юридических лиц:
полное наименование юридического лица ______________________________________;
организационно-правовая форма ______________________________________________;
в лице _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего (действующей) на основании _____________________________________
адрес в пределах места нахождения ___________________________________________
(в соответствии с учредительными документами)
___________________________________________________________________________;
почтовый адрес _____________________________________________________________
(заполняется при несовпадении с адресом в пределах места нахождения)
___________________________________________________________________________;
ИНН ________________________; КПП _____________________; ОГРН ____________;
номер телефона ____________________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) ________________________________________.
Для иностранных юридических лиц:
полное наименование филиала, представительства иностранного юридического лица
__________________________________________________________________________;
организационно-правовая форма ______________________________________________;
в лице ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего (действующей) на основании ____________________________________;
ИНН ________________________; КПП _________________; НЗА¹_________________;
| код страны регистрации ___________________; дата регистрации _______________; | регистрационный номер в стране регистрации ___________________; наименование регистрирующего органа _______________; |
дата регистрации ____________________; регистрирующего органа ________________;
номер телефона ____________________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________.
Для уполномоченного представителя физического лица:
данные документа, удостоверяющего личность __________________________________;
___________________________________________________________________________
(наименование, реквизиты)
Сведения о доверительном управляющем²:
фамилия, имя, отчество (при наличии) / наименование юридического лица
___________________________________________________________________________;
___________________________________________________________________________
адрес _____________________________________________________________________;
основание _________________________________________________________________;
______________________________
¹ Номер записи об аккредитации.
² Заполняется в случае регистрации доверительного управления маломерным судном.
К заявлению прилагается:
документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии),_____________________________________________;
(реквизиты)
документ, устанавливающий (снимающий) ограничение (обременение) прав на маломерное судно в соответствии с законодательством Российской Федерации
___________________________________________________________________________;
(наименование, реквизиты)
документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие прав на судно (предоставляется в случае обращения собственника маломерного судна) _____________________________________________.
(наименование, реквизиты)
Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на (отметить нужное):
номер телефона;
адрес электронной почты.
Результат предоставления государственной услуги прошу направлять на (отметить нужное):
выдать на бумажном носителе;
направить в форме электронного документа.
Способ получения результата предоставления государственной услуги (выбирается в случае получения результата предоставления государственной услуги на бумажном носителе):
в Многофункциональном центре (выбирается в случае подачи заявления в Многофункциональный центр);
в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной услуги.
| Подпись заявителя _____________ дата "__" _________ 20__ | ________________ (инициалы, фамилия) |