Действует с 26 сентября 2021 г.
Приложение № 2. В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
| 1. Соискатель лицензии: | _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) |
| Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): | _______________________________________________________ |
| Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя: | _________________________________ (серия, номер, дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации, кем выдан) |
| Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: | _________________________________ |
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: | _________________________________ |
| Идентификационный номер налогоплательщика: | _________________________________ |
| Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: | _________________________________ |
| Страховой номер индивидуального страхового счета (при наличии): | _________________________________ |
| Телефон: | ______________________________________ |
| Адрес электронной почты (при наличии): | ______________________________________ |
| Почтовый адрес (при наличии): | ______________________________________ |
| 2. Наименование услуги связи: | ______________________________________ (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. № 2385) ______________________________________ |
| 3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и (или) создаваться сеть связи: | ______________________________________ |
| 4. Категория сети связи: | ______________________________________ (согласно статье 12 Федерального закона от 7 июля 2003 г. № 126-ФЗ "О связи") |
| 5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи: | ______________________________________ (согласно статье 33 Федерального закона от 7 июля 2003 г. № 126-ФЗ "О связи") |
| 6. Форма уведомления о предоставлении лицензии: | ______________________________________ (на бумажном носителе/в форме электронного документа) |
| 7. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи: | ______________________________________ (да/нет) |
| 8. Форма выписки из реестра лицензий в области связи: | ______________________________________ (на бумажном носителе/в форме электронного документа) |
| Соискатель лицензии (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________ | Подпись соискателя лицензии ___________________________ |
МП (при наличии)