Действует с 26 сентября 2021 г.
Приложение № 10. В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Форма
Заявление о переоформлении лицензии в результате сокращения территории действия лицензии
___________________________ (лицензиат) просит переоформить лицензию на осуществление деятельности в области оказания услуг связи № ________ в результате сокращения территории действия лицензии в соответствии с пунктом 8 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
| 1. Территория, на которой будет прекращена деятельность | ___________________________________________ |
| 2. Форма уведомления о предоставлении лицензии: | ___________________________________________ (на бумажном носителе/в форме электронного документа) |
| 3. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи: | ___________________________________________ (да/нет) |
| 4. Форма выписки из реестра лицензий в области связи: | ___________________________________________ (на бумажном носителе/в форме электронного документа) |
| Лицензиат (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________ | Подпись лицензиата ___________________________ |
МП (при наличии)