Действует с 26 сентября 2021 г.
Приложение № 11. В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Форма
Заявление о переоформлении лицензии в результате внесения изменений в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
________________________ (лицензиат) просит переоформить лицензию на осуществление деятельности в области оказания услуг связи № ________ в результате внесения изменений в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктом 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
| 1. Сведения о работах, об услугах, работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются | _____________________________ |
| 2. Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг | _____________________________ |
| 3. Реквизиты решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот | _____________________________ |
| 4. Реквизиты соответствующей лицензии на вещание и при необходимости реквизиты договора с владельцем лицензии на вещание | _____________________________ _____________________________ _____________________________ |
| 5. Форма уведомления о предоставлении лицензии | _____________________________ (на бумажном носителе/в форме электронного документа) |
| 6. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи: | _____________________________ (да/нет) |
| 4. Форма выписки из реестр лицензий в области связи: | _____________________________ (на бумажном носителе/в форме электронного документа) |
| Лицензиат (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________ | Подпись лицензиата ___________________________ |
МП (при наличии)