Действует с 26 сентября 2021 г.
Приложение № 5. В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии в результате реорганизации юридического лица в форме преобразования
| 1. Правопреемник: | _______________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица) |
| Адрес юридического лица в пределах его места нахождения: | _______________________________________________________ |
| Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: | _________________________________ |
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: | _________________________________ |
| Идентификационный номер налогоплательщика: | _________________________________ |
| Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: | _________________________________ |
| Код причины постановки на учет: | _________________________________ |
| Телефон: | ______________________________________ |
| Адрес электронной почты (при наличии): | ______________________________________ |
| Почтовый адрес (при наличии): | ______________________________________ |
| 2. Наименование услуги связи: | ______________________________________ (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. № 2385) |
| 3. Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц: | ______________________________________ |
| 4. Форма уведомления о переоформлении лицензии: | ______________________________________ (на бумажном носителе/в форме электронного документа) |
| 5. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи: | ______________________________________ ______________________________________ (да/нет) |
| 6. Форма выписки из реестра лицензий в области связи: | ______________________________________ (на бумажном носителе/в форме электронного документа) |
| Лицензиат (фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________ | Подпись лицензиата ___________________________ |
МП (при наличии)