Приложение № 8
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
АКТ ВОЗВРАТА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)
| № _______________ | "__" ____________ 20__ г. |
В связи с необходимостью возврата отобранных проб (образцов), не утративших потребительских свойств и соответствующих установленным требованиям к их качеству по результатам испытаний, экспертиз, по истечении шести месяцев после завершения испытаний, экспертиз в соответствии с Протоколом отбора проб № ________, составленного "__" __________ 20__ г., должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными _____________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия)
проведен возврат проб (образцов) контролируемому лицу _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
по адресу: __________________________________________________________________
| Перечень проб (образцов), которые возвращены | |||||
| № п/п | Наименование, идентификационные признаки проб (образцов) | Производитель, страна | Номер серии | Количество возвращенных проб (образцов) | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Основная характеристика проб (образцов) на момент возврата:
вид упаковки _______________________________________________________________,
условия хранения (температура, влажность): ____________________________________,
результаты внешнего осмотра: ________________________________________________.
| Подписи: должностного лица Россельхознадзора (территориального органа) | __________________ (подпись) | ____________________________ (расшифровка подписи) |
| лиц, присутствовавших при возврате | __________________ (подпись) __________________ (подпись) | ____________________________ (расшифровка подписи) ____________________________ (расшифровка подписи) |
Акт составлен в 2 экземплярах:
1 экземпляр - контролируемому лицу,
2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.
Экземпляр акта получил:
| "__" ____________20__ г. | _______________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя) |