Приложение № 4
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
ПРОТОКОЛ ОПРОСА
| № _______________ | "__" ____________ 20__ г. |
___________________________________________________________________________
(место составления протокола)
должностными лицами Россельхознадзора:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
с ___час. ___ мин. по ___ час. ___ мин.
проведен опрос следующего лица:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными _____________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия)
В результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю _________________________
(подпись опрашиваемого лица)
| Подписи: должностных лиц Россельхознадзора (территориального органа) | __________________ (подпись) __________________ (подпись) | ____________________________ (расшифровка подписи) ____________________________ (расшифровка подписи) |
| опрашиваемого лица | __________________ (подпись) | ____________________________ (расшифровка подписи) |
Экземпляр протокола получил:
| "__" ____________20__ г. | _______________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица, либо его представителя) |