Приложение № 12
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
ОБЪЯСНЕНИЕ
должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа):
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
составлено "__" ________ 20___ г. в ___ час. ___ мин.
___________________________________________________________________________
(место составления объяснения)
со слов: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц организации (гражданина)), являющейся контролируемым лицом, их представителей, свидетелей)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными _____________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия)
получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
С моих слов записано верно ______________________/____________________________
(подпись / фамилия и инициалы опрашиваемого лица)
| Подпись должностного лица Россельхознадзора (территориального органа) | __________________ (подпись) | ____________________________ (расшифровка подписи) |