Приложение № 9
Форма
Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение
Прошу в соответствии с пунктом 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. № 2375 возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:
Сведения о получателях пособия:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего | Статус лица (код: "1" - застрахованное лицо; "2" - застрахованное лицо, несовершеннолетний член семьи которого умер) | Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя пособия | Статус лица (код: "1"- родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего) | Размер выплаченного пособия (в руб. и коп.) | |||||
| 1 | Фамилия: |  | Фамилия: | | ||||||
| 1 | Имя: | | Имя: | | ||||||
| 1 | Отчество (при наличии): | | Отчество (при наличии): | | ||||||
| СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета) | ||||||||||
| 2 | Фамилия: | | Фамилия: | | ||||||
| 2 | Фамилия: | | Фамилия: | | ||||||
| 2 | Имя: | | Имя: | | ||||||
| 2 | Отчество (при наличии): | | Отчество (при наличии): | | ||||||
| СНИЛС | ||||||||||
| 3 | Фамилия: | | Фамилия: | | ||||||
| 3 | Фамилия: | | Фамилия: | | ||||||
| 3 | Имя: | | Имя: | | ||||||
| 3 | Отчество (при наличии): | | Отчество (при наличии): | | ||||||
| СНИЛС | ||||||||||
| ИТОГО |  | |||||||||
| ИТОГО | | |||||||||
в сумме 
рублей 
копеек
Справки о смерти прилагаются на _______ листах.
Сведения о страхователе:
Документы представил:
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем
___________________________________________________________________________
| ______________ (подпись) | _________________ (дата) | М.П. (при наличии) |
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (его уполномоченного представителя)
| Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии) | |||||||||||||||
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Документы принял:
| ____________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | ___________ (подпись) | ___________ (дата) |