Приложение № 15
Форма
Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
Наименование страхователя
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя __________________________________________
Код подчиненности _________________________________________________________
ИНН/КПП ______________________________/___________________________________
ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя страхователя)
__________________________________________________________________________
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя страхователя)
__________________________________________________________________________
| № п/п | Сведения о получателе пособия | Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||
| фамилия | имя | отчество (при наличии) | дата рождения | адрес регистрации | адрес места фактического проживания | ИНН | СНИЛС | серия | номер | дата выдачи | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ||||||||
| ИТОГО | |||||||||||||||||||
| Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации | Форма листка нетрудоспособности | Листок нетрудоспособности (электронный листок нетрудоспособности) | Причина нетрудоспособности | Уход за больным членом семьи, возраст, родственная (семейная) связь | Период нахождения в стационаре (в условиях дневного стационара) с больным ребенком | Период освобождения от работы | |||||||||||||
| наименование документа | серия и номер | дата выдачи (продления) | Форма листка нетрудоспособности | номер | дата выдачи (формирования) | Причина нетрудоспособности | Уход за больным членом семьи, возраст, родственная (семейная) связь | Период нахождения в стационаре (в условиях дневного стационара) с больным ребенком | Период освобождения от работы | ||||||||||
| 13 | 13 | 14 | 14 | 15 | 15 | 16 | 16 | 17 | 17 | 18 | 18 | 19 | 19 | 20 | 20 | 20 | 21 | 21 | 22 |
| Дата выхода на работу | Дата регистрации документов в Бюро медико-социальной экспертизы (далее - бюро МСЭ) | Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности) | Справка о постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности | Нарушение режима | Продолжительность страхового стажа | |||||||||||
| Дата выхода на работу | Дата регистрации документов в Бюро медико-социальной экспертизы (далее - бюро МСЭ) | Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности) | Справка о постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности | Нарушение режима | всего | в том числе нестраховые периоды | ||||||||||
| Дата выхода на работу | Дата регистрации документов в Бюро медико-социальной экспертизы (далее - бюро МСЭ) | Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности) | дата выдачи | номер | Нарушение режима | всего | в том числе нестраховые периоды | |||||||||
| 23 | 24 | 25 | 25 | 25 | 25 | 26 | 26 | 26 | 26 | 27 | 27 | 28 | 28 | 29 | 30 | 30 |
| Срок действия трудового договора менее 6 месяцев | Условия исчисления пособий | Период простоя | Причитается пособие за период | Расчетный период | Сумма среднего заработка за расчетный период | Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки) | Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера | |||||||||
| Срок действия трудового договора менее 6 месяцев | Условия исчисления пособий | с | по | с | по | с | по | за 20__ год | Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки) | Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера | ||||||
| 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 36 | 37 | 38 | 39 | 39 | 40 | 40 | 41 | 41 | 41 | 42 |
| Способ выплаты | Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет | |||||||
| Способ выплаты | наименование Банка | номер счета | БИК | номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом | ||||
| 43 | 44 | 44 | 45 | 45 | 46 | 46 | 47 | |
| Реквизиты для получения пособия застрахованному лицу через иную организацию | ||||||||
| наименование иной организации | БИК | ИНН | адрес доставки пособия получателю | |||||
| 48 | 48 | 49 | 49 | 50 | 50 | 51 | 51 | |