Приложение № 4
Форма
Уведомление о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком
в случае:
| прекращения с ним трудовых отношений; | |
| начала (возобновления) его работы на условиях полного рабочего времени; | |
| смерти ребенка; | |
| прекращения обстоятельств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты соответствующего пособия; |
| иное | ||||||||||||||||||||
Сведения о получателе пособия:
Документы представил:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
| ______________ (подпись) | ________________ (дата) | М.П. (при наличии) |
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)
| Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии) | |||||||||||||||
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Уведомление получено:
| ____________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | __________ (подпись) | ___________ (дата) |