Действует с 2 мая 2021 г.
Приложение № 13
Форма
Справка-расчет о размере оплаты отпуска
Фамилия застрахованного лица
Имя застрахованного лица
Отчество застрахованного лица (при наличии)
СНИЛС застрахованного лица (страховой номер индивидуального лицевого счета)
| № п/п | Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год) | Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.) | Количество дней по графику в данном месяце | Количество отработанных дней в данном месяце (всего) | Количество дней временной нетрудоспособности в данном месяце | Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособности (руб.) | Количество дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце | Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.) | Начисленные премии в данный месяц (вид премии и за какой период) | Иное (основание) | Сумма (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 1 | |||||||||||
| 2 | |||||||||||
| 3 | |||||||||||
| 4 | |||||||||||
| 5 | |||||||||||
| 6 | |||||||||||
| 7 | |||||||||||
| 8 | |||||||||||
| 9 | |||||||||||
| 10 | |||||||||||
| 11 | |||||||||||
| 12 | |||||||||||
| Итого: | |||||||||||
| Сумма заработка всего (руб.) | |||||||||||
| Количество месяцев | 12 | 12 | 12 | ||||||||
| Средний месячный заработок (руб.) | |||||||||||
| Среднее количество дней в месяце | 29,3 | 29,3 | 29,3 | ||||||||
| Средний дневной заработок (руб.) | |||||||||||
| Количество дней отпуска | |||||||||||
| Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) | |||||||||||
| Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя | ___________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ________ (подпись) |
| Дата __________________________ | М.П. (при наличии) |